formulir pendaftaran

FORMULIR PENDAFTARAN PELATIHAN

                                                                              

Nama                           :

TTL                              :

Alamat              :

No. HP                         :

E_mail              :

Jabatan Sekarang          :

Perkaderan Terakhir       : 

Pendidikan                    :

Hobi                             :

Moto Hidup                   :

Pengalaman Berorganisasi

NO	NAMA ORGANISASI	TAHUN
1		............. s/d ..............
2		............. s/d ..............
3		............. s/d ..............

Kursus / Pelatihan

NO	JENIS KURSUS / PELATIHAN	TEMPAT	TAHUN	KET
1
2
3
4

Dengan ini saya menyatakan bersedia  menjadi peserta dalam Pelatihan Kader Taruna Melati II Ikatan Pelajar Muhammadiyah yang di selenggarakan oleh Pimpinan Daerah IPM Kota Matram

FOTO 2X3

                                                            Mataram, ...... ,.....,....

    

Hormat  Saya

  

 ( .......................................... )

                   

NB : Batas terakhir pengumpulan formulir tgl 15 januari 2011

* Coret Yang Tidak Perlu

PERSYARATAN PESERTA PELATIHAN KADER

TARUNA MELATI II

Adapun syarat-syarat yang harus dipenuhi oleh para peserta adalah :

1.       surat mandat dari pimpinan yang bersangkutan

2.       biodata peserta yang memuat nama, tanggal lahir, alamat, kontak person, e-mail dan jabatan structural di IPM yang tertera dalam formulir

3.       foto copy sertifikat pengkaderan TM I dari panitia pelaksana jika ada sertifikat

4.       jika tidak ada sertifikat segera konfirmasi ke panitia dan akan di berikan toleransi

5.       fas foto warna ukuran 2X3 sebanyak 2 Lembar, 3X4 Sebanyak 2 lembar

6.       semua persyaratan diatas harus diserahkan kepada PD IPM KOTA MATARAM sekretariat jalan Anyelir no 2-4 Mataram 83126 NTB maksimal tanggal 15 Januari 2011

7.       calon peserta yang mengumpulkan persyaratan yang telah ditentukan lebih dari tanggal tersebut dianggap gugur

8.       Masing-masing daerah mendelagasikan 7 orang sebagai peserta 

9.       bersedia mengikuti penuh selama pelatihan berlangsung

10.   membayar Sumbangan Wajib Peserta (SWP) dengan ketentuan :

SWP sebesar : Rp. 40.000 / orang

Mataram,3 Januari 2010

Panitia Pelaksana

Ketua                                      Sekretaris

Eko Sutrisno                          Andang  Priyono

Mengetahui

Ketua Umum

                                                                   Yudhi Lestanata